郑州市产学研合作计划项目
申 请 书
项目名称：
项目领域：
申请人：
申请单位（签章）：
合作单位：
填报日期： 年 月 日
推荐部门（签章）：
郑州市科学技术局制
填 报 要 求
1．本项目仅针对高等学校、科研院所（包括由政府主导成立的新型研发机构）。
2．申请书内容必须真实有效、所附材料齐全。
3．申请书中的项目团队及项目负责人指的是项目申请单位的项目团队及项目负责人。
4．项目申报人除填写《郑州市产学研合作计划项目申请书》外，还需按要求提供相关资料的复印件（提供的复印件材料需签署“此件与原件相符”并加盖提供该材料单位公章）。网上申报时，相关材料扫描后上传。
5．项目应在申请前已完成实施。
6．“申请书”打印规格统一使用A4纸，按照所提供模板进行填写，小四号宋体字，于左侧装订成册。
目 录
一、概况 …………………………………………………………………………
二、项目总结报告 ………………………………………………………………
（一）项目简介……………………………………………………………………
（二）项目执行情况………………………………………………………………
（三）主要科技创新点……………………………………………………………
（四）产学研结合情况、经济效益和社会效益…………………………………
三、项目财务决算报告 …………………………………………………………
（一）项目实施、经费收支总体情况 ……………………………………………
（二）项目经费收入情况…………………………………………………………
（三）项目经费支出和结余情况 ………………………………………………
（四）项目经费核算管理情况 …………………………………………………
四、项目申请单位、项目合作企业及推荐部门意见……………………………
五、其他有关附件、证明材料复印件……………………………………………
一、概况
| 项目概况 |
项目名称 |
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| 所属产业领域 |
战 略 性 新兴产业 |
□ 1、新一代信息技术 2、生物 3、新能源 4、新能源汽车 5、新材料 6、节能环保 7、高端装备制造 |
| 传统产业 |
□ 1、食品 2、有色 3、化工 4、装备制造 5、汽车及零部件 6、纺织服装 |
| 其他产业 |
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| 起止时间（以科技合作协议或合同为准） |
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| 项目经费 （万元） |
项目总收入 |
企业投入经费 |
项目申请单位自筹经费 |
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| 科技合作协议或合同登记编号 |
协议或合同类型 |
技术交易总金额（万元） |
已发生技术交易金额（万元） |
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| 主要 成果形式 |
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1、论文论著 篇 2、研究报告 篇 3、新产品或农业新品种 项 4、新装置或科学仪器 台 5、新材料 种6、新工艺或方法 种 7、计算机软件 部8、新药证书或临床批件 项9、其他 |
| 专利情况 |
申请专利数 |
项 |
其中：发明专利 |
项 |
| 授权专利数 |
项 |
其中：发明专利 |
项 |
| 项目获得奖励情况 |
国家科技进步奖1.一等奖 项 2.二等奖 项 国家技术发明奖1.一等奖 项 2.二等奖 项 省级科技进步奖1.一等奖 项 2.二等奖 项 3.三等奖 项 |
| 完成论文、论著（篇、册） |
论文发表 |
专著出版 |
| 普通期刊 |
核心期刊 |
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| 项目 经济效益 （万元） |
新增年生产能力 |
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新增就业人数 |
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| 新增年销售收入 |
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新增年出口创汇 |
（万美元） |
| 新增年纳税总额 |
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新增年净利润 |
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| 项目团队概况 |
项目负责人 |
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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民族 |
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| 党派 |
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单位 |
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| 职称 |
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职务 |
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现从事专业 |
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| 手机 |
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传真 |
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电子邮箱 |
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| 是否入选国家“千人计划” □ 1、是 2、否 |
是否入选我省“百人计划” □ 1、是 2、否 |
| 是否入选我市“智汇郑州”人才工程 □ 1、是 2、否 |
| 主要参加人员 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
民族 |
党派 |
单位 |
职称 |
职务 |
现从事专业 |
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| 项目申请单位概况 |
单位名称 |
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| 单位性质 |
□ 1、高等学校 2、科研院所 |
| 法人代表 |
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| 通信地址 |
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| 联系电话 |
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传真 |
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| 联 系 人 |
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手机 |
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| 邮政编码 |
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电子邮箱 |
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| 组织机构代码（或统一社会信用代码） |
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| 单位银行账户（全称） |
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| 开户银行（全称） |
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账号 |
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| 获得市级以上技术研发资质情况 |
□□□ 1、工程技术研究中心2、重点实验室 3、工程研究中心 4、工程实验室5、产品质量监督检验中心 6、创新型科技团队 7、其他（ ） |
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| 合作企业概况 |
企业名称 |
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| 企业登记 注册类型 |
□ 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司、 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 |
主管部门 |
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| 法人代表 |
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| 通信地址 |
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| 联系电话 |
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传真 |
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| 联 系 人 |
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手机 |
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| 邮政编码 |
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电子邮箱 |
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| 组织机构代码（或统一社会信用代码） |
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| 注册时间 |
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信用等级 |
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| 银行账户（全称） |
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| 开户银行 |
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账户 |
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二、项目总结报告
（一）项目简介（正文）
（二）项目执行情况（对照科技合作协议或合同约定进度，列出完成情况）
（三）主要科技创新点（应简明、准确、完整地阐述项目具有创造性的关键技术，客观、详实的对比国内外同类技术的主要参数、效益及市场竞争力等）
（四）产学研结合情况、经济效益和社会效益
1．项目应用情况（就本项目的生产、应用、推广等情况进行概述）
2．项目产生的直接经济效益
3．项目实施形成的主要技术成果情况
4．社会效益（应说明本项目在推动行业技术进步、保护环境和节能减排、培养人才等方面所起的作用）
三、项目财务决算报告
（一）项目实施、经费收支总体情况
（二）项目经费收入情况
（合作企业拨付本单位的资金、项目申请单位自筹资金及其他资金到位情况。）
（三）项目经费支出和结余情况
（为实施该项目付出的直接成本和间接成本，按经费支出科目逐项说明。项目经费结余情况。）
（四）项目经费核算管理情况
项目经费收入和支出如何管理、审批？
项目经费收支是否专账核算？
项目经费收入的账务处理情况，经费收入是否开具发票？经费收入是否纳税？
项目经费结余如何分配？
项目收入决算总表
金额（万元）
| 经费收入 |
金额（万元） |
备注 |
| 1．合作企业投入 |
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| 2．项目申请单位自筹资金 |
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| 3．其他资金 |
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| 经费收入合计 |
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项目支出决算总表
金额（万元）
| 经费支出 |
项目总经费使用情况 （万元） |
合作企业投入经费使用情况 （万元） |
| （一）直接费用 |
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| 1．设备设施费 |
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| 2．材料费 |
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| 3．测试化验加工费 |
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| 4．燃料动力费 |
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| 5．差旅费 |
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| 6．会议费 |
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| 7．国际合作与交流费 |
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| 8．出版/文献/信息传播/知识产权事务费 |
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| 9．劳务费 |
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| 10．专家咨询费 |
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| 11．其他费用 |
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| （二）间接费用 |
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| 经费支出合计 |
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| 经费结余 |
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项目经费收支决算明细表
1．经费收入：
合作企业投入（金额单位：万元）
| 凭证号 |
汇款企业 |
汇入金额 |
到账日期 |
资金用途 |
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| 金额合计 |
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（企业汇款凭证复印件必须作为附件附后并加盖单位财务公章）
2．合作企业投入经费支出：（按支出科目逐项、逐笔列出，格式相同，行数可根据实际增减，须加盖单位财务公章）
(1)研发设备费（金额单位：元）
(2)材料费
……
支出凭证复印件必须作为附件附后。
四、项目申请单位、项目合作企业及推荐部门意见
| 项目申请单位承诺 本单位承诺，项目所提交的材料均完整真实、客观有效，绝无虚报隐瞒，本单位对申报材料的真实性承担相应法律责任。 项目负责人：（签字） 单位财务负责人：（签字） 项目申请单位：（盖章） 年 月 日 |
| 项目合作企业承诺 本单位承诺，项目所提交的材料均完整真实、客观有效，绝无虚报隐瞒，本单位对申报材料的真实性承担相应法律责任。 合作企业法人代表：（签字） 合作企业财务负责人：（签字） 合作企业：（盖章） 年 月 日 |
| 推荐部门意见： |
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| 负责人： （签章） |
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| 年 月 日 |
五、其他有关附件、证明材料复印件
（一）具有明确合作目标的协议或合同（签订时间在项目申请之前三个年度内）
（二）合作企业拨付的项目研发资金银行转款证明（汇款人、收款人、汇款金额、汇款日期等相关信息须清晰可辨，银行转款证明中汇款人名称须与科技合作协议或合同中企业名称一致，汇款日期须在科技合作协议或合同约定的项目实施期限或付款期限内）
（三）合作企业法人营业执照
（四）郑州市科技型企业备案证明
（五）在全国企业信用信息公示系统中注册信息的截图
（六）高等学校或科研院所收款凭证（加盖财务专用章）
（七）合作企业投入经费支出凭证（加盖财务专用章）
（八）合作企业成果应用情况和评价意见证明材料
（九）相关知识产权证明
（十）客观评价材料（国家、省相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、评价意见等）
（十一）获奖情况证明
（十二）其他附件材料
自然科学办公室
