姓    名

性   别

排   名

出生年月

出生地

民   族

身份证号

党   派

文化程度

毕业学校

毕业时间

最高学位

技术职称

专业、专长

行政职务

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曾获教育信息化奖励情况

参加本项目的起止时间：  自                   至

对本项目主要学术贡献：（限300字）

声明：

本人严格按照河南省教育厅对教育信息化优秀成果申报工作的有关规定和具体要求，如实提供了本申请书及相关材料。

本人对项目完成人及项目完成单位排序无异议。

本人提供材料中不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。

本人签名：

               年    月   日

单位名称

排   名

单位性质

所 在 地

联 系 人

联系电话

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传   真

电子信箱

邮政编码

通讯地址

对本项目主要教育信息化创新和推广应用的贡献：（限600字）

声明：

本单位严格按照河南省教育厅对教育信息化优秀成果申报工作的有关规定和具体要求，如实提供了本申请书及相关材料。

本单位对项目完成人及项目完成单位排序无异议。

本单位提供材料中不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。

单位（公章）

年    月    日

县（市、区）教育局信息化主管部门推荐意见：

推荐单位（公章）   

年   月   日

省辖市教育局、高校信息化主管部门推荐意见：

推荐单位（公章）   

年   月   日

备注：推荐单位需遵从如下承诺：

我单位严格按照河南省教育厅对教育信息化优秀成果申报工作的有关规定和具体要求，对申请书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合申报资格条件，申请材料全部内容属实，材料中项目完成人及项目完成单位排序无异议，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。

我单位承诺将严格按照河南省教育厅的有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。